Profilo clinico nell’arteriopatia degli arti inferiori

Uso professionale. Il risultato è una sintesi orientativa per supportare la revisione clinica. Integrare esame obiettivo, ABI/TBI, imaging, comorbilità, preferenze e valutazione del team vascolare. Le classi anatomiche TASC/GLASS non vengono dedotte automaticamente.

1. Presentazione clinica

Asintomatica / reperto Claudicatio intermittens Dolore ischemico a riposo / lesione / gangrena Esordio acuto con sospetta ischemia dell’arto

Inquadrare il quadro clinico prima di interpretare la percentuale di stenosi.

Fenotipo / eziologia prevalenteIl diabete può coesistere con aterosclerosi; non è un’eziologia mutuamente esclusiva.

Distanza di marcia (se pertinente)

Impatto e segni associati

Sintomi limitanti le attività o la qualità di vita Ulcera o perdita di sostanza Infezione del piede / sepsi possibile Dolore ischemico a riposo Ulcera del piede in persona con diabete

Parametri di perfusione e ferita (se disponibili)

ABI

Pressione alla caviglia (mmHg)

Pressione digitale (mmHg)

TcPO₂ (mmHg)

Durata della ferita (settimane)

Stadio WIfI già assegnato

Che cosa significa WIfI?

WIfI significa Wound, Ischaemia and foot Infection: classifica ferita, ischemia e infezione del piede (gradi 0–3) e le combina in uno stadio clinico 1–4, associato al rischio di perdita dell’arto e al possibile beneficio della rivascolarizzazione.

Si applica soprattutto all’ischemia cronica minacciante l’arto. Lo stadio non determina da solo il trattamento: va interpretato con anatomia, rischio del paziente e valutazione multidisciplinare. Questo campo accetta lo stadio già valutato; non calcola la classe.

Global Vascular Guidelines 2019 (testo completo)

Gradi W, I, fI e matrice degli stadi verificata sono riportati nella pagina Classificazione WIfI, che calcola anche lo stadio clinico.

ABI elevato/non comprimibile può essere inattendibile, soprattutto nel diabete e nella nefropatia: considerare pressione digitale, TBI, TcPO₂ e tracciati Doppler.

2. Sede ed estensione documentate all’imaging

Territorio prevalente

Morfologia più rilevante

Classe TASC già assegnata

Che cosa significa TASC?

TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) descrive la morfologia e l’estensione delle lesioni arteriose, soprattutto nei distretti aorto-iliaco e femoro-popliteo, in classi da A a D di complessità crescente.

È una classificazione anatomica storica che può aiutare a descrivere la lesione, ma non seleziona da sola la tecnica: la scelta attuale dipende anche da quadro clinico, rischio, anatomia completa, preferenze e risorse/esperienza del team. Inserire la classe già attribuita e specificare il territorio nel referto.

TASC II supplement: aggiornamento della classificazione e delle strategie

Lesioni aorto-iliache (TASC II)
Tipo	Criteri
A	Stenosi uni- o bilaterale dell’arteria iliaca comune (AIC) Stenosi singola, uni- o bilaterale, dell’arteria iliaca esterna (AIE) ≤3 cm
B	Stenosi dell’aorta sottorenale ≤3 cm Occlusione monolaterale dell’AIC Stenosi singola o multiple dell’AIE per 3–10 cm complessivi, non estese all’arteria femorale comune (AFC) Occlusione monolaterale dell’AIE che non coinvolge le origini dell’iliaca interna o dell’AFC
C	Occlusione bilaterale delle AIC Stenosi bilaterali dell’AIE di 3–10 cm, non estese all’AFC Stenosi monolaterale dell’AIE estesa all’AFC Occlusione monolaterale dell’AIE che coinvolge l’origine dell’iliaca interna e/o dell’AFC Occlusione monolaterale dell’AIE fortemente calcifica, con o senza coinvolgimento delle origini dell’iliaca interna e/o dell’AFC
D	Occlusione aorto-iliaca sottorenale Malattia diffusa dell’aorta e di entrambe le arterie iliache che richiede trattamento Stenosi multiple diffuse di AIC, AIE e AFC monolaterali Occlusione monolaterale sia dell’AIC sia dell’AIE Occlusione bilaterale delle AIE Stenosi iliache in paziente con aneurisma aortico addominale che richiede trattamento e non è trattabile con endoprotesi, o con altre lesioni che richiedono chirurgia aortica o iliaca a cielo aperto

Lesioni femoro-poplitee (TASC II)
Tipo	Criteri
A	Stenosi singola ≤10 cm Occlusione singola ≤5 cm
B	Lesioni multiple (stenosi od occlusioni), ciascuna ≤5 cm Stenosi od occlusione singola ≤15 cm che non coinvolge la poplitea sottogenicolare Lesioni singole o multiple in assenza di vasi tibiali continui, per migliorare l’afflusso a un bypass distale Occlusione fortemente calcifica ≤5 cm Stenosi poplitea singola
C	Stenosi od occlusioni multiple per più di 15 cm complessivi, con o senza calcificazioni severe Stenosi od occlusioni recidive che richiedono trattamento dopo due interventi endovascolari
D	Occlusione cronica totale dell’AFC o dell’arteria femorale superficiale (>20 cm, con coinvolgimento della poplitea) Occlusione cronica totale della poplitea e della triforcazione prossimale

Orientamento storico TASC II: tipo A trattamento endovascolare di scelta; tipo B endovascolare preferibile; tipo C chirurgia preferibile nei pazienti a basso rischio; tipo D chirurgia di scelta. Oggi la scelta va individualizzata (linee guida ESVS 2024 e GVG 2019).

Fonte: Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S5–S67 · Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1–S75.

Stadio GLASS già assegnato

Che cosa significa GLASS?

GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) stadia l’anatomia infrainguinale nella ischemia cronica minacciante l’arto. Considera il percorso arterioso bersaglio (Target Artery Path), i distretti femoro-popliteo e infrapopliteo e un modificatore del circolo del piede; gli stadi I–III esprimono complessità anatomica crescente e sono usati per stimare la pervietà attesa del percorso di rivascolarizzazione.

Va integrato con la gravità dell’arto (WIfI) e il rischio del paziente (schema PLAN). Non è destinato alla sola claudicatio o alla PAD asintomatica e non indica da solo quale procedura eseguire. Inserire uno stadio già attribuito dal team vascolare.

Global Vascular Guidelines 2019 (testo completo)

Grado femoro-popliteo (FP)
Grado	Criteri
0	Stenosi <50% o assenza di malattia significativa
1	Malattia totale dell’arteria femorale superficiale (AFS) <1/3 della lunghezza (<10 cm); può includere una singola occlusione focale <5 cm non “flush” (non all’origine); poplitea indenne o con malattia lieve
2	Malattia dell’AFS da 1/3 a 2/3 della lunghezza (10–20 cm); può includere occlusione <1/3 (<10 cm) non “flush”; stenosi focale della poplitea <2 cm, senza coinvolgimento della triforcazione
3	Malattia dell’AFS >2/3 della lunghezza (>20 cm); può includere occlusione “flush” <20 cm oppure occlusione non “flush” di 10–20 cm; stenosi poplitea di 2–5 cm senza coinvolgimento della triforcazione
4	Occlusione dell’AFS >20 cm; malattia poplitea >5 cm o estesa alla triforcazione; qualsiasi occlusione della poplitea

Grado infrapopliteo (IP) – arteria bersaglio
Grado	Criteri
0	Stenosi <50% o assenza di malattia significativa dell’arteria bersaglio
1	Stenosi focale <3 cm, senza coinvolgimento del tronco tibio-peroniero
2	Malattia dell’arteria bersaglio <1/3 della lunghezza; può includere una singola occlusione focale <3 cm, senza coinvolgimento del tronco tibio-peroniero né dell’origine dell’arteria bersaglio
3	Malattia da 1/3 a 2/3 della lunghezza; può includere occlusione <1/3 della lunghezza (anche all’origine dell’arteria bersaglio, non del tronco tibio-peroniero)
4	Malattia diffusa >2/3 della lunghezza; occlusione >1/3 della lunghezza (può includere l’origine); qualsiasi occlusione del tronco tibio-peroniero se la tibiale anteriore non è l’arteria bersaglio

Modificatore calcificazioni: la calcificazione severa (>50% della circonferenza, diffusa, voluminosa o a “corallo”) aumenta di 1 il grado del segmento interessato (FP o IP).

Stadio GLASS (solo anatomico)
FP \ IP	IP 0	IP 1	IP 2	IP 3	IP 4
FP 4	III	III	III	III	III
FP 3	II	II	II	III	III
FP 2	I	II	II	II	III
FP 1	I	I	II	II	III
FP 0	NA	I	I	II	III

Significato degli stadi
Stadio	Risultato atteso del trattamento endovascolare
I	Complessità bassa: insuccesso tecnico atteso <10%, pervietà del percorso a 1 anno (LBP) >70%
II	Complessità intermedia: insuccesso tecnico atteso <20%, LBP a 1 anno 50–70%
III	Complessità alta: insuccesso tecnico atteso >20% e/o LBP a 1 anno <50%

Descrittore inframalleolare/pedidio (P0–P2), riportato a parte e non incluso nello stadio: P0 arteria bersaglio che attraversa la caviglia con arcata pedidia integra; P1 arteria bersaglio che raggiunge il piede ma arcata assente o gravemente malata; P2 nessuna arteria bersaglio attraversa la caviglia.

Lo stadio GLASS descrive solo l’anatomia: non si somma né si combina con il WIfI. Nella strategia PLAN della GVG 2019 i due sistemi vengono valutati separatamente, insieme al rischio del paziente, per decidere se e come rivascolarizzare.

Fonti: Conte MS et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58(1S):S1–S109; J Vasc Surg 2019;69(6S):3S–125S · sintesi dei criteri: J Clin Med 2021;10:3454.

Dettagli anatomici del referto (opzionale)TASC e GLASS vanno inseriti solo se già attribuiti da uno specialista: il calcolatore non li ricava dai dati incompleti.

3. Fattori utili alla pianificazione

Rischio perioperatorio elevato / fragilità Disponibilità di vena autologa valutata Team vascolare ha documentato assenza di opzioni convenzionali Terapia di prevenzione cardiovascolare già ottimizzata Esercizio strutturato / programma di cammino completato senza risposta adeguata Anticoagulante orale già in corso Rischio emorragico elevato / sanguinamento pregresso rilevante

Per la claudicatio, la rivascolarizzazione si valuta dopo risposta insufficiente a terapia medica ed esercizio strutturato. La presenza di anticoagulante o alto rischio emorragico modifica la scelta antitrombotica.

Come leggere la sintesi

La strategia dipende dal quadro ischemico, dall’anatomia completa, dal rischio del paziente e dal beneficio atteso. In caso di claudicatio, il trattamento iniziale è in genere conservativo e orientato alla riduzione del rischio cardiovascolare e al miglioramento della capacità di marcia; una procedura si discute se i sintomi restano limitanti nonostante un percorso adeguato. In caso di ischemia cronica minacciante l’arto, serve valutazione vascolare tempestiva per pianificare se e come rivascolarizzare.

La scelta tra approccio endovascolare, chirurgico o ibrido è individuale. Lo strumento non assegna una classe TASC o GLASS e non seleziona automaticamente la tecnica. Stimolazione midollare e simpaticectomia/denervazione sono citate solo come opzioni di nicchia da discutere in casi selezionati senza possibilità di rivascolarizzazione; non sono suggerite come alternativa standard.

Fonti cliniche e razionale delle regole

Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery: linee guida per arteriopatia periferica (2024) — articolo ad accesso aperto con licenza CC BY; fonte principale per aterosclerosi degli arti inferiori.
ESVS 2024 Clinical Practice Guidelines on Asymptomatic Lower Limb PAD and Intermittent Claudication — pubblicazione con licenza CC BY 4.0; ambito asintomatici e claudicatio.
IWGDF 2023: Peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer — percorso specifico per diabete e ulcera del piede.
Chronic Limb-Threatening Ischemia and the Need for Revascularization (2023) — revisione open access CC BY 4.0, per il contesto clinico e i casi senza opzioni di rivascolarizzazione.

Linee guida e consensus applicate al motore

Le raccomandazioni dei documenti elencati sono sintetizzate nei rami clinici del risultato, insieme alle fonti riutilizzabili già indicate. Sono riportati i criteri di percorso e i punti di divergenza, senza riprodurre tabelle o testi originali.

ESC 2024 — Peripheral Arterial and Aortic Diseases — quadro europeo complessivo, comprese diagnosi, gestione e prevenzione; criteri di percorso PAD e CLTI applicati nel risultato.
ACC/AHA multisocietaria 2024 — Lower Extremity Peripheral Artery Disease — prevenzione, claudicatio, CLTI, percorso prima di amputazione e casi senza opzioni.
Global Vascular Guidelines 2019 — Chronic Limb-Threatening Ischemia — WIfI, GLASS e pianificazione per CLTI; riferimento per WIfI, GLASS e pianificazione CLTI; gli stadi sono inseriti dal medico.
ESVS 2020 — Management of Acute Limb Ischaemia — fonte per ramo acuto e valutazione urgente.
Linee guida SICVE 2015 — Patologia ostruttiva cronica aorto-iliaca e degli arti inferiori — fonte per imaging pre-rivascolarizzazione e valutazione di anatomia e rischio; PDF Minerva Medica.
Linee guida SICVE 2015 — Traumi vascolari periferici e ischemie acute degli arti — link integrativo per il ramo urgente.
TASC II 2007 — Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease — riferimento storico per le classi anatomiche; non sceglie da solo la tecnica attuale.

Sintesi delle raccomandazioni e dei principi clinici delle fonti elencate. Il testo è riformulato, senza riprodurre tabelle o brani. Per il riuso commerciale delle fonti protette, verificare autorizzazioni e licenze (tra cui CC BY 4.0). Verificare sempre la licenza specifica dell’articolo e consultare gli aggiornamenti prima dell’uso clinico. Questo strumento non sostituisce linee guida locali né il giudizio del team multidisciplinare.