Strumento interattivo
Calcola lo stadio WIfI
Assegna un grado da 0 a 3 a ciascuna delle tre componenti. Il grado di ischemia può essere ricavato automaticamente da ABI, pressione alla caviglia, pressione all'alluce o TcPO2.
Come si usa
Istruzioni d'uso
W — Wound (ferita)
| Grado | Ulcera | Gangrena |
|---|---|---|
| 0 | Nessuna ulcera (dolore ischemico a riposo) | Assente |
| 1 | Ulcera piccola e superficiale su gamba distale o piede; osso non esposto, salvo la falange distale | Assente |
| 2 | Ulcera profonda con esposizione di osso, articolazione o tendine, generalmente senza interessamento del calcagno; ulcera superficiale del tallone senza interessamento calcaneare | Limitata alle dita |
| 3 | Ulcera estesa e profonda dell'avampiede e/o del mesopiede; ulcera a tutto spessore del tallone con o senza interessamento calcaneare | Estesa all'avampiede e/o al mesopiede; necrosi a tutto spessore del tallone |
I — Ischemia
| Grado | ABI | Pressione alla caviglia | Pressione all'alluce / TcPO2 |
|---|---|---|---|
| 0 | ≥ 0,80 | > 100 mmHg | ≥ 60 mmHg |
| 1 | 0,60 – 0,79 | 70 – 100 mmHg | 40 – 59 mmHg |
| 2 | 0,40 – 0,59 | 50 – 70 mmHg | 30 – 39 mmHg |
| 3 | ≤ 0,39 | < 50 mmHg | < 30 mmHg |
Nel paziente diabetico o con insufficienza renale cronica l'ABI è spesso falsamente elevato per calcificazione della media: in questi casi il grado va assegnato sulla base della pressione all'alluce o della TcPO2, non dell'ABI.
fI — foot Infection
| Grado | Definizione (criteri IDSA / IWGDF) |
|---|---|
| 0 | Nessun segno o sintomo di infezione |
| 1 | Infezione lieve: interessa cute e sottocute; eritema > 0,5 cm e ≤ 2 cm attorno alla lesione; almeno due segni locali di flogosi |
| 2 | Infezione moderata: eritema > 2 cm oppure coinvolgimento di strutture profonde (ascesso, osteomielite, artrite settica, fascite), senza segni sistemici |
| 3 | Infezione severa: presenza di risposta infiammatoria sistemica (almeno due criteri SIRS) |
Un grado fI3 impone il controllo immediato della sepsi — drenaggio, sbrigliamento, eventuale amputazione minore d'urgenza e terapia antibiotica sistemica — prima di programmare la rivascolarizzazione. L'ordine delle priorità è: controllare l'infezione, poi ripristinare la perfusione, poi ricostruire il piede.
Quando ristadiare
Il WIfI è una fotografia dinamica: va ricalcolato dopo il controllo dell'infezione, dopo la rivascolarizzazione e a ogni cambiamento significativo della lesione. La ristadiazione post-procedurale ha un valore prognostico superiore a quella iniziale nel predire il salvataggio d'arto: un paziente che scende da stadio 4 a stadio 2 dopo rivascolarizzazione ha una prognosi radicalmente diversa da chi resta in stadio 4.
Riferimenti clinici
Linee guida e interpretazione
Stadio clinico e rischio di amputazione maggiore a 1 anno
| Stadio | Rischio (Mills 2014) | Amputazione maggiore a 1 anno osservata (metanalisi) |
|---|---|---|
| 1 | Molto basso | 0% |
| 2 | Basso | 8% (IC 95% 3–21%) |
| 3 | Moderato | 11% (IC 95% 6–18%) |
| 4 | Alto | 38% (IC 95% 21–58%) |
I tassi osservati derivano dalla revisione sistematica con metanalisi di van Reijen et al. (Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; quattro studi). Sono valori medi di popolazione con intervalli di confidenza ampi: il rischio individuale dipende anche da comorbilità, stato nutrizionale, disponibilità di vena autologa e qualità del run-off distale.
La logica delle tre dimensioni
Il contributo concettuale del WIfI è l'aver riconosciuto che l'ischemia da sola non determina la prognosi dell'arto. Una lesione estesa con infezione profonda può portare all'amputazione anche con un'ischemia modesta; viceversa un'ischemia severa senza lesione e senza infezione ha una prognosi d'arto migliore di quanto la vecchia definizione di “ischemia critica” lasciasse supporre. Le tre componenti interagiscono, e il sistema di stadiazione riproduce questa interazione invece di sommare i gradi.
WIfI e beneficio della rivascolarizzazione
La pubblicazione originale (Mills 2014, Tabella IV b) affianca alla tabella del rischio di amputazione una seconda tabella di consenso: la probabilità di beneficio o di necessità della rivascolarizzazione, stimata assumendo che l’infezione possa essere controllata prima. Righe: grado della ferita; colonne: grado di infezione.
| fI0 | fI1 | fI2 | fI3 | |
|---|---|---|---|---|
| W0 | MB | MB | MB | MB |
| W1 | MB | MB | MB | MB |
| W2 | MB | MB | MB | MB |
| W3 | MB | MB | MB | MB |
| fI0 | fI1 | fI2 | fI3 | |
|---|---|---|---|---|
| W0 | MB | B | B | M |
| W1 | B | M | M | M |
| W2 | M | M | A | A |
| W3 | M | M | M | A |
| fI0 | fI1 | fI2 | fI3 | |
|---|---|---|---|---|
| W0 | B | B | M | M |
| W1 | M | A | A | A |
| W2 | A | A | A | A |
| W3 | A | A | A | A |
| fI0 | fI1 | fI2 | fI3 | |
|---|---|---|---|---|
| W0 | M | A | A | A |
| W1 | A | A | A | A |
| W2 | A | A | A | A |
| W3 | A | A | A | A |
MB = molto bassoB = bassoM = moderatoA = alto
- Ischemia grado 0: beneficio molto basso in ogni combinazione; il problema non è la perfusione.
- Ischemia grado 1: da molto basso a alto, crescente con l’estensione della ferita e con l’infezione.
- Ischemia grado 2–3: da basso (W0, I2) ad alto; con qualsiasi ferita il beneficio è almeno moderato.
- Secondo Mills, i pazienti W0 con ischemia 1–2 non hanno ferita né dolore ischemico a riposo (che richiede I3) e non richiedono rivascolarizzazione.
Collocazione nelle linee guida
- Global Vascular Guidelines 2019 (ESVS, SVS e WFVS): il WIfI è parte integrante del paradigma PLAN (Patient risk, Limb severity, ANatomic pattern). Il WIfI copre la “L”; il rischio del paziente e il quadro anatomico (classificazione GLASS del run-off) completano la decisione.
- IWGDF/ESVS/SVS 2023: la linea guida intersocietaria sull'arteriopatia periferica nel paziente diabetico con ulcera del piede adotta il WIfI nella valutazione della minaccia d'arto e del beneficio atteso dalla rivascolarizzazione.
Che cosa il WIfI non fa
- Non descrive l'anatomia della malattia arteriosa: per quella serve la classificazione GLASS o la valutazione angiografica del run-off e dell'angiosoma.
- Non valuta il rischio del paziente: comorbilità, aspettativa di vita e stato funzionale restano determinanti nella scelta fra rivascolarizzazione e trattamento conservativo o amputazione primaria.
- Non stabilisce la strategia: chirurgia aperta o endovascolare è una decisione che dipende dall'anatomia, dalla disponibilità di vena autologa e dal rischio operatorio.
- Non si applica (Mills 2014) a: ischemia acuta d’arto, piede acuto da microembolia (trash foot), ischemia da emboli, trauma acuto con arto maciullato, ulcere venose pure, arteriopatie vasospastiche e lesioni da condizioni non aterosclerotiche (vasculiti, collagenopatie, morbo di Buerger, neoplasie, dermatosi, esiti di radioterapia).
- Nella fase acuta di un'ischemia acuta il sistema di riferimento resta la classificazione di Rutherford per l'ischemia acuta, che governa la tempistica dell'intervento.
Bibliografia
Fonti
- Mills JL. et al., J Vasc Surg 2014 — The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). Tabella IV a (rischio di amputazione) e IV b (beneficio della rivascolarizzazione). doi:10.1016/j.jvs.2013.08.003
- Conte MS. et al., J Vasc Surg / Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 — Global Vascular Guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia.
- van Reijen NS. et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 — The prognostic value of the WIfI classification in patients with chronic limb threatening ischaemia: a systematic review and meta-analysis.
- Cerqueira LO. et al., J Vasc Bras 2020 — WIfI classification: the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system, a literature review (riporta le tabelle degli stadi).
- IWGDF/ESVS/SVS 2023 — Guidelines on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer.
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